Procédés chirurgicaux

Attention, ce chapitre est très graphique et peut heurter certaines personnes. N'hésitez pas à sauter ce chapitre si vous ne supportez pas les opérations.

L’amputation est un acte mûrement réfléchi et n’est une urgence qu’en cas d’infection non contrôlable ou certains types de traumatisme.

L’indication à la chirurgie est posée en présence: ⁽¹⁾

De nécrose surinfectée (figure 1).
De douleurs incontrôlables (claudication stade III selon Leriche).
D’une infection engageant le pronostic vital (abcès étendu de la jambe ou du pied, arthrites septiques multiples du pied, fascéite nécrosante).
Lorsqu’il existe un ou plusieurs ulcères avec un potentiel de guérison insuffisant (figure 2).
Suite à une fracture de grade IIIc (selon Gustilo) présentant des tissus et os irréparables, une lésion vasculaire avec ischémie de plus de 6h et une lésion nerveuse (figure 3).

Nécrose pied — Figure 1:
Nécrose surinfectée

Déroulement de l’opération: ⁽²⁾

Chaque niveau d’amputation nécessite un protocole spécifique, dans ce chapitre nous ne verrons que celui utilisé dans le cas d’une amputation transtibiale afin d’avoir connaissance des principes de base !

Le chirurgien repère l’articulation tibio-fémorale et la marque pour pouvoir s’en servir de repère (joint line) et délimiter 15 cm plus distal la longueur optimal du membre résiduel (basic line) (Figure 4.1).
5 marques vont être faites sur la basic line: on retrouve les marques A, B, C, D et E. A partir de la marque E, vont partir deux lignes en direction distale avant de rejoindre la marque B sur la face postérieur de la jambe. Ces lignes permettent de délimiter les compartiments musculaires (Figure 4.2).

délimitation membre résiduel — Figure 4.1:
Délimitation du
membre résiduel

Délimitation compartiments musculaires — Figure 4.2:
Délimitation des
compartiments musculaires

Une fois toutes les marques de placées, le chirurgien réalise les incisions pour séparer les plans sous-cutanés et les fascias des muscles. Le suivi des lignes permet aussi des séparer les compartiments musculaires (Figure 4.3).
Les vaisseaux peuvent être ligaturés en réalisant un noeud ou bien en utilisant des clamps.
Les principaux nerfs doivent être séparés des tissus mous environnants avant de les sectionner le plus distalement possible et de les ligaturer. Ceci permettra au nerf de se rétracter dans les tissus mous tout en diminuant les risques de névrome.

Séparation des compartiments musculaires — Figure 4.3:
Séparation des compartiments

L’amputation du membre se poursuit jusqu’à atteindre les os. Il faut être vigilent à ne pas endommager le périoste du tibia qui servira à recouvrir la partie coupée du tibia.
Le tibia sera sectionné à environ 10-12 cm sous la joint line, son bord latéral sera biseauté de 45° et arrondi. La fibula sera coupé 2 cm plus court que le tibia et ses bords seront lissés.
Le fascia du compartiment postérieur profond est séparé de la fibula et du tibia avant d’être ramené sur les lignes d’incisions réalisées au début de l’opération.
Le chirurgien réalise des trous à la face antérieur du tibia (jusqu’à 4) (Figure 4.4) pour ramener les muscles postérieurs grâce à des sutures (soléaire – gastrocnémiens) et donc recouvrir le tibia et la fibula (Figure 4.5).

La longueur des muscles doit être ré-ajuster en fonction de la longueur du membre résiduel! Si le chirurgien conserve trop de muscles, le moignon risque d’être “flasque”.

Trous à la face antérieure du tibia — Figure 4.4:
Trous à la face antérieure
du tibia

Recouvrement du tibia et de la fibula — Figure 4.5:
Recouvrement du tibia
et de la fibula

Des drains peuvent être placés pour faciliter l’évacuation du sang.
Les parties anteromédiales et postéromédiales sont alors suturées ensembles (Figures 4.6 et 4.7).

Amputation du membre inférieur